Krankenkassen und KVen haben den gesetzlichen Auftrag zur Steuerung der ärztlichen Verordnungsweise. Die Versorgung in jedem Einzelfall muss dem allgemein anerkannten und aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse genügen. Bei einer Gleichwertigkeit mehrerer Therapieoptionen ist nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot die für die Krankenkasse günstigere Option zu wählen. Umgekehrt gilt nach der Rechtsprechung, dass ein medizinischer Grund Mehrkosten rechtfertigt. Die Nutzenbewertungsbeschlüsse des G-BA soll dabei unterstützen, die richtige Wahl zu treffen. Gibt es einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, so rechtfertigt dieser im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots Mehrkosten gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie.
Heißt: Trotz des höheren Preises ist das Arzneimittel mit Zusatznutzen hier wirtschaftlich.
Diese verbindliche Vorgabe wird jedoch nicht immer beachtet, es erfolgt immer wieder eine Verordnungssteuerung weg vom Zusatznutzen. Das ist unzulässig.
Ein Hinwirken auf die Verordnung von Rabattvertragsarzneimitteln ist nur dann zulässig, wenn die Arzneimittel therapeutisch gleichwertig sind. Bei der Beurteilung, ob eine solche Gleichwertigkeit vorliegt, sind die Beschlüsse des G-BA und damit auch seine unterschiedlichen Bewertungen zum Zusatznutzen zu berücksichtigen.
Der Zusatznutzen sticht einen etwaigen Kostenvorteil.
Problematisch sind hier auch regionale Quoten; zwar verpflichten diese nicht zur Verordnung eines bestimmten Arzneimittels, aber sie steuern weg vom Zusatznutzen hin zu den Arzneimitteln, gegenüber denen der Zusatznutzen gezeigt wurde.
Auch hier sticht der Zusatznutzen die Quote.
Wirtschaftlichkeit bedeutet eben nicht nur Kostenvergleich, sondern Kostenvergleich bei Gleichwertigkeit.
