Leitlinie für Schmerzen und Cannabis (Kanada)

Heute schauen wir nach Kanada, denn dort befasste sich die vereinfachte Leitlinie von 2018 für die Verschreibung medizinischer Cannabinoide in der Primärversorgung (Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care, Canadian Family Physician February 2018, 64 (2) 111-120;) mit der Verwendung von Cannabinoiden bei neuropathischen Schmerzen und empfahl medizinische Cannabinoide als Erst- oder Zweitlinientherapie aufgrund des begrenzten Nutzens und des hohen Schadensrisikos.

Im CFP MFC, einem wichtigen medizinischen Journal ist im März ein Forschungsartikel „Vereinfachte PEER-Leitlinie für chronische Schmerzen“ zu finden. (Canadian Family Physician März 2022, 68 (3) 179-190; DOI: https://doi.org/10.46747/cfp.6803179), mit der neuen Leitlinie erschienen.

Diese Leitlinie konzentriert sich auf die hochwertigste Evidenz für gängige konservative therapeutische Interventionen bei Rückenschmerzen, Osteoarthritis und neuropathischen Schmerzen. Interventionen, die für die meisten städtischen und ländlichen Kliniker der Grundversorgung zugänglich sind, wurden priorisiert.

Durchführung und Beteiligte:

Mit dem Ziel, eine Leitlinie zu entwickeln, wurde ein „Leitlinienkomitee“ gebildet. Zehn Angehörige der Gesundheitsberufe (4 Hausärzte für Allgemeinmedizin, 1 Hausarzt für Schmerztherapie, 1 Anästhesist, 1 Physiotherapeut, 1 Apotheker, 1 Krankenpfleger und 1 Psychologe), ein Patientenvertreter und ein nicht stimmberechtigter Apotheker und Leitlinienmethodologe arbeiteten interdisziplinär zusammen. Die Auswahl der Mitglieder basierte auf dem Beruf, der Praxiseinstellung und dem Fehlen finanzieller Interessenkonflikte. Drei systematische Reviews mit insgesamt 285 randomisierten kontrollierten Studien wurden abgeschlossen. Randomisierte kontrollierte Studien wurden nur eingeschlossen, wenn sie eine Responder-Analyse berichteten     (z. B. wie viele Patienten eine Schmerzlinderung von 30 % oder mehr erreichten). Das Komitee wies ein Evidenzteam (bestehend aus Evidenzexperten) an, sich mit weiteren 11 ergänzenden Fragen zu befassen. Die wichtigsten Empfehlungen wurden im Ausschusskonsens abgeleitet. Die Leitlinie und die gemeinsamen Entscheidungshilfen wurden vor der Veröffentlichung einer umfassenden Überprüfung durch Kliniker und Patienten unterzogen.

Die Leitlinienkommission fand folgende Empfehlungen:

Neuropathischer Schmerz

– Cannabinoide unklarer Nutzen, daher sollte diese Behandlung, bei der die Schäden den Nutzen wahrscheinlich übersteigen, bei den meisten Patienten vermieden werden.

Es wurde erneut festgestellt, dass Cannabinoide bei Einbeziehung aller Arten von neuropathischen Schmerzen bei etwa 39 % bis 40 % der Teilnehmer eine bedeutende Linderung (≥ 30 % Schmerzreduktion) bei chronischen neuropathischen Schmerzen bewirken, im Vergleich zu etwa 30 % derjenigen, die Placebo erhielten. Die meisten untersuchten Cannabinoide waren pharmazeutisch gewonnene Cannabinoide. Die RCTs waren aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Verblindung einem erheblichen Bias-Risiko ausgesetzt, da in erster Linie Patienten mit Cannabiskonsum in der Vorgeschichte, geringer Größe, kurzer Dauer und selektiver Berichterstattung aufgenommen wurden. Darüber hinaus spiegelten die Studien in der Regel nicht die neuropathischen Schmerztypen wider, die am häufigsten in der Primärversorgung auftreten.Chronische Osteoarthritis

– Cannabinoide unklarer Nutzen, Behandlungen, bei denen die Schäden den Nutzen wahrscheinlich übersteigen, sollten bei den meisten Patienten vermieden werden.

Die zuvor abgeschlossene systematische Überprüfung (PEER Umbrella systematische Überprüfung von systematischen Übersichtsarbeiten, Behandlung von Arthrose in der Grundversorgung https://www.cfp.ca/content/cfp/66/3/e89.full.pdf identifizierte keine RCTs (randomisierte kontrollierte Studien) zu Cannabinoiden bei osteoarthritischen Schmerzen, die eine Responder-analyse (Responder = Patient der auf ein bestimmtes Verfahren wie erwartet reagiert.) berichteten. Angesichts der Prävalenz (Rate der zu einem bestimmten Zeitpunkt oder in einem bestimmten Zeitabschnitt an einer bestimmten Krankheit Erkrankten, im Vergleich zur Zahl der Untersuchten) des Cannabinoidkonsums und Anfragen zu seinem Nutzen in der Grundversorgung forderte das Komitee das Evidence Team auf, aktuelle Daten zu Cannabinoiden zu überprüfen. Das Evidence Team identifizierte 1 RCT von Cannabinoiden bei osteoarthritischen Schmerzen, die keinen Nutzen gegenüber Placebo in Bezug auf die Schmerzergebnisse zeigten. Die Evidenzprüfung zu Cannabinoiden zeigte auch, im Einklang mit früheren Leitlinien, eine hohe Rate an Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Cannabinoiden, darunter Schwindel (NNH [Number needed to harm Zahl der Behandlungen mit Nebenwirkungen]  = 5), kognitive Störungen (NNH = 4 bis 7), Sedierung (NNH = 5), Dysphorie (NNH =8) und Verwirrung (NNH=15). ⁽Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care, Canadian Family Physician February 2018, 64 (2) 111-120;)

Auf der Grundlage dieser Beweise schlug das Komitee vor, dass für die meisten Patienten die Schäden wahrscheinlich die Vorteile des Cannabinoid-Einsatzes bei Osteoarthritis übersteigen werden.

Diese Empfehlung unterscheidet sich von einer kürzlich veröffentlichten schnellen klinischen Leitlinie, die eine schwache Empfehlung für Cannabinoide bei allen chronischen Schmerzen aussprach. ( https://doi.org/10.1136/bmj.n2040) Die systematische Übersichtsarbeit, aus der diese Leitlinie hervorging, umfasste nur 1 RCT mit Patienten mit Osteoarthritis, die keine Hinweise auf einen Nutzen in Bezug auf Schmerzergebnisse fanden. ( https://doi.org/10.1136/bmj.n1034)SCHMERZEN IM UNTEREN RÜCKEN

– Cannabinoide unklarer Nutzen, Behandlungen, bei denen die Schäden den Nutzen wahrscheinlich übersteigen, sollten bei den meisten Patienten vermieden werden.

In Bezug auf Cannabinoide identifizierte die Evidenz aus dem ergänzenden Review 1 RCT bei Schmerzen im unteren Rücken, ohne Belege für einen Nutzen gegenüber Placebo für die meisten Endpunkte. In Ermangelung von Beweisen für den Nutzen und bei bekannten Schädenschlug das Komitee vor, dass für die meisten Patienten mit Rückenschmerzen die Schäden wahrscheinlich die Vorteile des Cannabinoidkonsums übersteigen werden. 

Empfehlungen zu Medikamenten, die bei den meisten Patienten vermieden werden sollten, stimmen mit früheren kanadischen Richtlinien zu Cannabinoiden überein, obwohl sie im Hinblick auf die Verwendung von Cannabinoiden weniger günstig sind als kürzlich veröffentlichte internationale Richtlinien (s. 2018)

Entscheidungen für eine Therapie basieren auf einer Reihe von Faktoren, einschließlich früherer Erfahrungen der Patienten mit verschiedenen Therapien, Akzeptanz von Nebenwirkungen, Zugänglichkeit, Kosten und Abdeckung. Alle Behandlungsgespräche sollten diese mit einbeziehen.

Eine Online-Entscheidungshilfe für Behandlungen von Schmerzpatienten findet man z. B. hier: https://pain-calculator.com/