Erneut eine schlechtere Situation für Cannabis Patienten – Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung (§106b Abs. 2 SGB)
Das Bundessozialgericht hat die Revision der KBV gegen den Schiedsspruch zu den „Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung“ zurückgewiesen. Das kann für Vertragsärztinnen und -ärzte teuer werden.
Ursprünglich hatten sich KBV und GKV darauf geeinigt, dass unwirtschaftliche/unzulässige Verordnungen den Arzt nur noch den Mehrbetrag zwischen wirtschaftlicher Leistung und verordneter Leistung kosten sollen. Das funktionierte scheinbar nicht und so entschied jetzt das Gericht:
… wenn die in Rede stehende Verordnung unwirtschaftlich und nicht unzulässig und somit von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist …
Damit eröffnet sich ein neuer Interpretationsspielraum bei der Verordnung von Arzneimitteln im Off-Label-Use, wie häufig bei Cannabis Patienten.
Damit öffnen sich neue Möglichkeiten für Einzelregressforderungen.
Bei Regressforderungen wurde zudem indirekt die Frist verlängert, statt innerhalb von 2 Jahren gilt nun, innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind.
Die Gefahr von Arzneimittelregressen ist für Ärzte somit deutlich gestiegen.
Um bei Verordnungen z.B. einen Einzelregress zu vermeiden, sollten Ärzte die einschlägigen Bestimmungen der Arzneimittelrichtlinie zu ausgeschlossenen oder teilweise ausgeschlossenen Verordnungen genau kennen.
Wer eine Arzneimittelrichtgröße oder einen Fachgruppendurchschnitt überschreitet, kann auch viele Jahre später noch in ein Regressverfahren verwickelt werden. Das hat zwar zunächst in einer Beratung zu enden, die darauffolgende Verordnungsphase muss sich dann aber strikt an dieser Beratung orientieren. Vorbauen können Ärzte, indem sie beispielsweise bei der Verordnung bereits im Vorfeld auf eine schlüssige Begründung in der Diagnose achtet und bei unklarer Verordnungsfähigkeit eines Medikaments eher zum Privatrezept greifen.