Ganz aktuell: Medzinalcannabis: Welche Reformen brauchen wir? Grüne Ideen und Eure Meinung [30.01.2023]

Erst gestern, veranstalteten die Grünen unter Leitung von Michael Greif und der Mitwirkungen von Kirsten Kappert-Gonther eine Videokonferenz mit dem Thema „Medzinalcannabis: Welche Reformen brauchen wir? Grüne Ideen und Eure Meinung“.

Der Überblick, den die Fachärztin für Psychiatrie, Psychotherapie, Frau Kappert-Gonther, gab bildete den aktuellen Stand zu Medizinalcannabis ab.

Sie legte dar das viele Menschen jetzt schon von dem Medikament profitierten, andererseits die Hürden für die Patienten und Ärzte jedoch weiterhin zu hoch seien. Es gebe immer noch große Vorbehalte, zu wenig Wissen bei Medizinern und sehr hohe bürokratische Ansprüche an Patienten und die Ärzte, die abschreckend wirkten. Krankenkassen lehnten zudem immer noch 1/3 der Anträge ab und es gebe nach wie vor Lieferschwierigkeiten bei einzelnen Sorten. Die Begleiterhebung hätte rudimentäre und verzerrte Ergebnisse dargestellt und sei nun aber trotzdem die Grundlage für die Vorschläge des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 25. Oktober 2022.

Diese Stellungnahme des G-BA entsprächen in weiten Teilen nicht ihrer Position, die Hürden sollten nicht höher werden, sondern niedriger. Das Bundesministerium für Gesundheit könne Beschlüsse des G-BA zwar zurückweisen, habe sich bisher jedoch wenig in der Unterstützung von Cannabispatienten engagiert. Das Medizinalcannabis nicht im Koalitionsvertrag geregelt sei heiße aber nicht das man nicht daran arbeiten könne die gesetzliche Grundlage zu ändern.

Michael Greif stellte daraufhin Reformideen vor, 18 Punkte, die im Anschluss zur Diskussion standen. Fachleute, wie Franjo Grotenhermen, Christiane Neubauer, Knud Gastmeier, Cannabis Patientenhilfen und viele andere äußerten Lob und Kritik an den einzelnen Punkten, machten Vorschläge zu Änderungen und Verbesserungen.

Sicher werden wir von diesen Reformideen nach einer Überarbeitung noch konkreteres hören.

Deutlich wurde auch die Sorge einiger Beteiligter darüber, inwieweit die Belange der Patienten im Falle der Legalisierung weiterhin Beachtung finden werden. Nachdem Boris Moshkovits, gerade zurück aus Kanada, wie zuvor schon andere Quellen berichtete wie fatal sich die Medizinalcannabislandschaft sich dort verändert habe, zeigte sich deutlich das Sorgen um Cannabis Patienten sicher nicht unberechtigt sind. Seien Patienten dort vor vier Jahren durch Kliniken und Arzneimittel noch relativ gut versorgt gewesen, sei dies heute alles weggebrochen.

Alles in allem wurde deutlich, nicht nur im Bereich Legalisierung ist noch viel zu tun, Patientenversorgung mit Medizinalcannabis ist weiterhin ein sehr brisantes Thema. Der Umgang mit dem Medikament, von der Herstellung bis zur Herausgabe werfe wiederholt viele Fragen auf und die Verschreibungspraxis, die damit verbundene Bürokratie, gestalte sich weiterhin als zu schwierig.

Medizinalcannabis heute schon schwierig, morgen weg-legalisiert?

Die Erfahrungen aus Kanada zeigen auch, nach der Legalisierung zogen sich viele Cannabis-Unternehmen aus dem Arzneimittel-Sektor zurück. Der Absatzmarkt, der ohne kostspielige GMP-Regulatorik und Sicherheitsvorkehrungen auskommt, ist deutlich weniger kostenintensiv und verspricht höhere Gewinne bei geringerem Aufwand.

Ein Problem, speziell für Patienten: In Kanada wird Freizeit-Cannabis nicht über Apotheken abgegeben. Zugleich dürfen die lizenzierten Abgabestellen keine Beratung für Erkrankte anbieten. Doch gerade Vorerkrankte, die Cannabis ausprobieren möchten, benötigen eine medizinische Beratung.

Sind Abgabestellen in Apotheken nun für Deutschland die Lösung? Wollen wir den Freizeitmarkt mit dem medizinischen Markt vermischen? Besteht dann nicht auch das Risiko, das Cannabis ein frei verkäufliches Medikament wird und Patienten alle zu Selbstzahlern?

Überlegungen zu den Unterschieden: Kanada – Deutschland

Ein Unterschied zwischen Kanada und Deutschland ist sicher das seit 2017 existierende Gesetz zu Medizinalcannabis. Das Cannabis bei bestimmten Indikationen erstattungsfähig ist, sichert aktuell noch einen gewissen Absatz und könnte die eine oder andere Firma animieren auch weiterhin für Patienten zu produzieren. Allerdings steuert der G-BA gerade in Richtung Fertigarzneimittel, weg von den Cannabisblüten, womit die Patienten mit dem Bedarf des schnellen Wirkungseintritts sich auf dem Freizeitmarkt leichter eindecken könnten, als über den mühsamen Genehmigungsweg mit Arztsuche, Krankenkasse, MH und Sozialgericht. Der Arzneimittelmarkt für unverarbeitetes Cannabis, heute schon mit Lieferschwierigkeiten behaftet, mit Verunreinigungen, einem unterschiedlichen Verständnis vom GMP, würde dadurch aber eventuell weiter schrumpfen.

Zusätzlich und das ist ein für Patienten sehr wichtiger Punkt, würden viele Unternehmen noch weniger Geld in die medizinische Forschung investieren, das Geld würde eher in Marketing und „Erlebniseffekte“ investiert.

Wer Cannabis als Arzneimittel vertreibt, hätte somit zwar noch immer einen Absatzmarkt, aber dieser würde eher in Extrakten und anderen leichter zu produzierenden Arzneimitteln bestehen.

USA – Deutschland

Schauen wir nun in die USA, einem weiteren Vorreiter auf dem Gebiet der Legalisierung. Welche Entwicklungen zeigen sich hier? Für Konsumenten, für Patienten?

Wirtschaft

Nach Prognosen des Cannabisdatenunternehmens BDSA wird die Cannabisbranche in den USA unabhängig von der bundesstaatlichen Legalisierung oder Bankenerleichterungen, weiterhin ein großes Umsatzwachstum verzeichnen. Der Konsum steigt weiterhin, nur die Konsumgüter verändern sich. Die Produktdaten im Jahr 2022 zeigten einen Trend hin zu lösungsmittelfreien Produkten, Vapes aber auch vielen anderen Produkten, wie Nahrungsmitteln, Getränke oder Süßigkeiten.

Gleichzeitig nehme schon heute die Relevanz der Indica/Sativa/Hybrid Klassifizierung ab, hin zu einfacher verständlichen Aussagen über Stimmungs- und Wirkungsvorteilen auf den Produktverpackungen. Das Marketing auf Testetiketten und „Käuferleitfäden“, sei mehr auf die Aufschlüsselung von Terpenen, sozusagen als eine Beschreibungsgrundlage für Wirkweisen ausgerichtet. Eine Entwicklung die grundsätzlich auch Patienten bei der Sortenauswahl sehr zugute käme, etwas das auf dem deutschen Arzneimittelmarkt bisher so aber nicht möglich zu sein scheint.

Schwarzmarkt

Leider scheint der illegale Handel, durch Lieferdienste und Versandhandel, aber auch kleinen Einzelhandelsunternehmen mit einem „Einkaufserlebnis“, nicht wirklich weniger zu werden. Am Beispiel New York mit geschätzten rund 15 Millionen über 21-jährigen Erwachsenen im Jahr 2022 und Millionen von Touristen pro Jahr, aktuell als der Markt mit dem größten Wachstumspotenzial bezeichnet, explodierten nicht lizensierte Lieferdienste und Einzelhändler, bei einem schnell ansteigenden Verbraucheraufkommen. Während New Yorker Aufsichtsbeamte mit der Vergabe von Lizenzen immer noch hinter ihren Zielen hinterherhinken, von im Sommer 2022 angekündigten 150 schlüsselfertige Ladenfronten existieren derzeit 36 Geschäfte, boomt der illegale, unkontrollierte Handel.  Das Ziel die Schwarzmarktaktivitäten zu verringern scheint in weite Ferne gerückt zu sein.

In den USA ist der Cannabiskonsum mittlerweile in über 22 Bundesstaaten legal, was in Summe eine Anzahl von über 158 Millionen Einwohnerinnen betrifft. In vielen Bundesstaaten gibt es legale und illegale Möglichkeiten Cannabis zu erwerben. Der Markt ist eine Goldgrube für große und kleine Player, Kontrolle ist schwierig und schützt Konsumenten bisher nicht ausreichend. Fraglich ob Deutschland in der Lage ist von diesen negativen Vorbildern zu lernen und bessere Systeme zu entwickeln.

Synthetische Cannabinoide

Im Gegenteil zu den ursprünglichen Zielen eines qualitativ hochwertigen kontrollierten Marktes scheint die Legalisierung in den USA das Aufkommen neuer Cannabis-ähnlicher Drogen beschleunigt zu haben. Eine neue Generation synthetischer Drogen aus Hanf unterbietet den legalen Cannabismarkt und gibt Anlass zur Sorge über Verunreinigungen und Nebenwirkungen. Die neuen Drogen mit Namen wie Delta-8-Tetrahydrocannabinol, HHC und THC-O bieten eine psychoaktive Wirkung ähnlich der von traditionellem Marihuana, dessen Hauptbestandteil als Delta-9 THC bekannt ist. Da sie mit Hanf billig hergestellt werden können, was im Gegensatz zu Marihuana in den USA bundesweit legal ist, existieren diese Cannabinoide in einer regilatorischen Lücke. Diese neue Generation synthetischer Drogen erhöht den Wettbewerbsdruck auf den legalen und illegalen Markt, Hanfderivate können und werden trotz fehlender Sicherheitstests im Laden um die Ecke oder an der Tankstelle verkauft und sind gefragt. Diese Art von berauschenden Hanfprodukten macht die „regulierte“ Industrie damit dann lächerlich. Billiger, berauschender und unreguliert ist leichter zu vermarkten als Produkte mit Regulierungen, die zwar Kontrolle versprechen, aber den Kunden teurer kommen. Staatliche Regulierungsbehörden haben daher bisher auch ohne Erfolg versucht, diesen Markt zu unterdrücken, der vor etwa zwei Jahren mit der Explosion von Delta-8-Produkten begann.

Tests, die von Bloomberg News im Jahr 2021 in Auftrag gegeben wurden, um Berichte zu untersuchen, wonach Reagenzien wie Batteriesäure und Poolchemikalien Verunreinigungen in Delta-8 hinterlassen, fanden Schwermetalle, gesundheitsschälich und doch scheinbar kein Grund diese Produkte nicht zu nutzen.

Mehr als ein Dutzend Staaten haben Delta-8 und andere aus Hanf gewonnene psychoaktive Substanzen verboten, trotz allem sin diese und neue verfügbar und sorgen für Probleme. Einige Unternehmen, auch Firmen die lizenziertes Cannabis verkaufen, haben begonnen, die aus Hanf gewonnenen synthetischen Drogen ebenfalls zu vermarkten. Aus synthetischem Hanf gewonnenes Delta-9 macht schätzungsweise etwa 13 % des Marktes aus, HHC 12 %, Delta-10 8 % und THC-O 8 %. Zahlen die deutlich zeigen wie viele Konsumenten an diesen synthetischen Drogen interessiert sind Diese Marktentwicklung, die man scheinbar nicht vorhersehen konnte, scheint nun nicht mehr zu verhindern zu sein. Einige dieser Verbindungen, wie Delta-9 und Delta-10, kommen natürlich in der Cannabispflanze vor, während andere vermarktete Produkte neuartige Verbindungen sind, wodurch sie eher synthetischen Drogen wie K2 und Spice ähneln. HHC kommt nur in so geringer Menge in der Cannabispflanze vor das es künstlich hergestellt werden muss. Kontrollen des Stoffes finden hier aber auf dem Markt so gut wie nicht statt

Eine aktuelle Studie im Journal of Medical Toxicology stellt fest, dass das Verdampfen von THC-O das Potenzial hat, eine Epidemie ähnlich wie EVALI oder eine mit dem Dampfen verbundene Lungenverletzung auszulösen, wie wir berichteten.

Gleichzeitig merkt BDSA an, die wirtschaftliche Entwicklung stelle sich in den Staaten mit medizinischen Märkten deutlich schlechter dar. Auch wenn wir hier nicht mehr finden konnten ist es erwähnenswert.

Deutschland prophezeit BSDA einen sehr erfolgreichen Beitrag zum globalen Umsatz im Falle einer Legalisierung.

Resumee

Betrachten wir die aktuellen Regelungen zu Medizinalcannabis in Deutschland, so stimmen wir den Grünen voll und ganz zu.

Hier herrscht ein großer Nachholbedarf an gesetzlichen Veränderungen in Form von Erleichterungen für den Patienten. Regulierungen die Cannabis destigmatisieren, mehr Menschen zugänglich machen und als Medikament etablieren das zwar auch Neben- und Wechselwirkungen hat, aber kaum mehr als andere, sonst bei den für Medizinalcannabis anerkannten Indikationen verwendeten Medikamente.

Nach den Berichten unserer Patienten gehen das BfArM und der G-BA jedoch gerade in eine völlig andere Richtung. Sie berichten, Ärzte schreiben Patienten an und erläutern neue Verschreibungspraktiken nach Vorgabe des BfArM. Die Stellungnahme der G-BA, wie ein Damoklesschwert über Patienten und Ärzten lähmt und schreckt Ärzte davon Cannabis zu verschreiben, Krankkassen wollen Rabattverträge abschließen und würden damit weitere Vorgaben machen die Ärzten so insbesondere bei Cannabisblüten nicht gemacht werden dürften. Verunreinigungen in Cannabisblüten, Lieferengpässe sind noch lange nicht überwunden und die Bürokratischen Hürden steigen weiterhin. Es gäbe noch so viel mehr aufzuzählen, Cannabisspezifische Probleme, aber auch Probleme die das Gesundheitssystem durch seine Bürokratie, Krankenkassen durch den Versuch Wirtschaftlichkeit zu erreichen und Medie durch die Art und Weise der Berichterstattung verursachen.

Das Thema Legalisierung ist für uns aktuell nur in Bezug auf Patientenbedürfnisse relevant. Hier halten wir es für sehr realistisch das auch wir in Deutschland in einen kaum zu regulierenden Markt gehen werden. Schon jetzt im Vorfeld, in der Planung werden öffentliche Aussagen getätigt die verunsichern, wird gespalten, in typisch politischer Kommunikation polemisiert, anstatt gemeinsam dafür zu sorgen das Deutschland es besser macht. Die Hoffnung auf eine gelingende Legalisierung wird immer geringer, scheitert die Regierung doch schon im Bereich Medizinalcannabis an vernünftigen am Alltag von Patienten ausgerichteten Regeln, von der Verschreibung, über Einhaltung GMP, bis zum Führerschein. Die Ausgestaltung des legalen Marktes mit Jugendschutz, Lizenzen und gleichzeitigen starken wirtschaftlichen Interessen, eine kaum überschaubare Komplexität an Beteiligten, möglichen Szenarien, zur ändernden Regeln, dürfte ihr noch deutlich schwerer fallen.

Deutlich wird dies unter anderem am Beispiel CBD/Nutzhanf: CBD ist unverarbeitet mal auf dem Markt gewesen, dann wieder verboten worden, Nutzhanf wird angebaut, kontrolliert und für den Landwirt unvorhersehbar dann doch eingezogen. All das zeigt wie schwer es zu sein scheint Dinge rund um Cannabis klar zu regeln.

Synthetische Cannabinoide stellen Konsumenten wiederholt vor Probleme mit denen sie vom Staat weitgehend alleine gelassen werden, erlaubt? Verboten? Informationen gibts oft nur über das internet oder den Freundeskreis. So steht zum Beispiel HHC zwar seit 07.11.2022 unter besonderer Beobachtung der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EMCDDA), kann aber weiterhin legal erworben werden. Der Schwarzmarkt für gesundheitsschädliche synthetische Cannabinoide boomt und steht erst am Anfang, wie unser Blick weiter oben in Richtung USA zeigt.

Wenn wir es aber von staatlicher Seite noch nicht mal schaffen, Konsumenten von offensichtlich gängigen, weit verbreiteten Drogen durch die Sicherheit einer Prüfung des „Stoffs“ vor der Einnahme zu schützen, dann haben wir schon im doch so wichtigen und einfach zu verwirklichenden Konsumentenschutz versagt. Wie können Politiker einerseits erkennen das die Prohibition gescheitert ist, andererseits aber nicht mal den einfachsten Weg zum Schutz der Jugend und der jungen Erwachsenen sofort in die Wege leiten?

Hier ein Ausschnitt aus Wikipedia der einige Fragen aufwirft:

Unter Drogenprüfung oder Drug-Checking (auch: Drugchecking, Pill Testing) versteht man die chemische Analyse von zumeist auf dem Schwarzmarkt gehandelten psychotropen Substanzen, um potentielle Konsumenten vor besonders gesundheitsschädlichen Präparaten warnen zu können und somit die Gefahren, die beim Konsum von Substanzen mit einer nicht bekannten Zusammensetzung entstehen können, zu vermindern und Drogenmündigkeit zu fördern. […] In verschiedenen europäischen Ländern gibt es bereits Möglichkeiten zum Drug-Checking wie zum Beispiel in Österreich, den Niederlanden und der Schweiz. In Spanien und in Frankreich wird Drug-Checking von staatlichen oder halb-staatlichen Stellen betrieben. 2008 hat sich in Deutschland die Initiative „Drug-Checking Berlin-Brandenburg“ zur Etablierung von Drugchecking-Angeboten im staatlichen Drogenhilfesystem von Deutschland gegründet. Die Bundesdrogenbeauftragte hat ebenfalls von verschiedenen szenenahen Vereinen ein Konzept zur Durchführung von Drug-Checking erarbeiten lassen, diese werden aber nicht in der Praxis eingesetzt.

Deutsche Behörden sind langsam aufgrund des hohen bürokratischen Aufwandes, der vielen Grabenkämpfe. Aber in dem Wissen Menschen zu gefährden, Konzepte nicht umzusetzen die niemandem schaden, zeigt ein Desinteresse das erschreckend ist. Eine Regierung die eine Cannabislegalisierung anstrebt, erkannt hat das Verbote nicht den gewünschten Erfolg haben, sollte in der Lage sein sich so zu organisieren das der Konsum von auf dem Markt frei verfügbaren Drogen sicherer wird. Das sie das nicht ist lässt kaum einen optimistischen Blick in Richtung Legalisierung zu. Nicht nur unser gesamtes Gesundheitssystem scheint schwer erkrankt, ohne eine gute Therapie in Aussicht zu haben.

Wir sind bisher für akzeptierende Drogenarbeit angewiesen auf ehrenamtliche Organisationen, wie release e.V. und take. Hier tätige haben ebenfalls erkannt das Verbote nichts verhindern und versuchen Drogenkonsum sicherer zu machen. Auf Mindzone, eine Initiative von jungen Partygängern, die 1996 in München entstanden ist und mittlerweile bayernweit im Nachtleben aktiv ist finde man Informationen und manchmal auch drug-check-Infos mindzone.info. Selbst auf recht unbekannten Seiten, von kleine Initiativen, die aufklären und im Internet Warnungen aussprechen, findet man mehr als auf staatlich finanzierten Unternetauftritten. Siehe legal-high-inhaltsstoffe.

Das ist jedoch nicht das einzige Beispiel, das die Hoffnung auf eine gute Zukunft für Patienten und Konsumenten schwinden läßt. Lange nach Inkrafttreten des Gesetzes konnten sich Ärzte bei der BfArM nur mit englischsprachigen Informationen zu Medizinalcannabis auf Seiten aus dem Azusland behelfen. Schulungen, Informationen, die Verbreitung von Studienergebnissen basieren bis heute fast ausschließlich auf privaten Initiativen. Engagierte Fachleute und Patienten sind die treibenden Kräfte bei Medizinalcannabis, juristisch, bei der Verbreitung von Wissen und leider letztendlich auch bei der Kontrolle der Cannabisblüten und der Weitergabe der  Information zu Verunreinigungen bei den herausgegebenen Medikamenten.

Alles in allem scheinen die Verantwortlichen in Deutschland zu sehr mit anderen Dingen beschäftigt als das eine gute Regelung unter Beachtung des Patientenwohls heute schon möglich wäre. Eine Regierung die ein Gesetz zu Medizinalcannabis etabliert, eine Begleiterhebung ausgestaltet die fehlerhaft und nur unzureichend die Situation der Patienten wiedergibt, scheint ja aber auch nicht wirklich an einer Etablierung dieses Medikaments interessiert.

Seien wir gespannt ob es uns mit der Legalisierung genauso geht…